六个国家的慢病管理模式

一、前言

　　近年来随着老龄化的加剧以及经济持续高速增长所带来的高度紧张的生活节奏，我国慢性病患病人群呈现井喷式增长。我国的慢性病蔓延给卫生系统乃至整个社会经济带来了沉重的负担，加强慢性病的防治迫在眉睫。目前国家已在各地开展了慢病防治相关试点工作。学术界对慢病综合防治与管理的有关研究也日渐明晰，很多学者就如何开展我国慢病的防控提出了独到的见解。发达国家对于慢性病防治的研究起步较早，相关研究成果经实践检验颇具成效，并得到国际社会的广泛认可，故可以从国外慢病管理的做法中得到启发。以下是对国内外几个具有代表性的慢病防治模式的梳理。

二、国内慢病管理梳理

　　关于慢性病管理，国内学者提出了多种设想，也进行过多方实践，其中一些取得了良好的社会效应。课题组就国内慢性病管理模式相关内容进行了梳理，结果详见表1。

　　表1 国内慢病管理模式的梳理

三、国外慢病管理梳理

　　(一)日本的慢病管理模式

　　1.基本概况

　　日本是个高收入、高福利的经济发达国家，社会医疗保障体系比较完善。但是随着老龄化的加剧，带来的慢性病问题越来越严重。2006年为了预防控制慢性病的流行，日本政府制定了特定健康检查和特定保健指导制度，经过对试点的效果评价，2008年4月向全国推广实施。

　　2.模式介绍

　　管理基础：特定健康检查、特定保健指导

　　特定健康检查：根据特定健康检查计划所规定的内容，由医疗保险机构(国保和社保)对40～74岁的投保人，针对内脏脂肪群的检查项目，每年进行健康检查。

　　特定保健指导：医疗保险机构(国保、社保)需要对通过特定健康检查筛选出的高低危人群，由专业保健指导师针对不同的对象采取不同的保健指导的计划。

　　模式特征：基于社会医疗保险的慢病管理模式

　　表1 日本慢病管理模式的梳理

　　(二)英国的慢病管理模式

　　1.基本概况

　　医疗服务体系：英国实行的是全民免费的国家卫生服务(national health services，NHS)制度，NHS的制度框架内主要包含四大体系,即初级卫生保健体系、二级卫生服务体系、筹资与支付体系以及药物管理体系。同时，英国采用中央集权式的管理方式，所有医疗机构实行国有化，医疗机构的工作人员身份都划为国家卫生工作人员。

　　卫生服务提供情况：NHS主要是通过国家预算来合理分配医疗资金和医疗费用，为全体公民提供免费的基本医疗保健服务，其实质是一种全民免费医疗制度。现行的NHS医疗体系实行分级保健制度，呈金字塔型，分为三级。初级医疗保健服务是NHS医疗体系的主体，主要由全科诊所的全科医生提供，负责日常的卫生保健;二级医疗服务是普通专科医院，职能是向病人提供床位并给予治疗，医疗服务包括急诊、门诊、短期住院和长期住院。三级医疗服务是由不负责一般诊疗的专科医院提供用来解决特殊疑难病症的专家服务。英国的慢病管理，基本上都是在社区全科诊所完成的，全科诊所完成了全国 80%的门诊诊疗服务，但仅仅消耗了20%的医疗资源。

　　2.模式介绍：社区慢病管理模式

　　表2 英国慢病管理模式的梳理

　　(三)美国的慢病管理模式

　　1.基本概况

　　医疗服务体系：美国的医疗卫生服务体系以市场化为主导，但又不忽视政府的作用，其本质上是私人医疗保险型的。具体来说，其医疗服务体系由两部分组成，以私营医疗保险为主，政府辅以对特殊群体的社会医疗保险进行“兜底”。政府对特殊群体的社会保险和医疗救助主要分为：医疗照顾制度(Medicare)和医疗救助制度(Medicaid)。

　　卫生服务提供情况：美国的医疗服务以私有制为主，因此私立医院相当发达。私立医院服务的对象主要是有固定工作、有保险的中等以上收入家庭及其成员。私立医院的设备、仪器以及人力资源都是一流的，并提供高效率、高质量的服务。私立医院的经费主要来自于私人医疗保险和患者自费。由政府办的公立医院仅占医院总数的27%左右，且通常设在卫生服务资源缺乏的地方，主要为军人、老年人、贫穷者、少数民族等人群提供服务。

　　卫生管理体制：美国医疗卫生管理机构分为联邦、州或市及县三级，联邦职能较弱，而地方部门权力较大。在医疗管理体制的形成中国家的干预较弱，而专业机构所起的作用很大，是一种由下至上的管理体制模式。

　　2.模式介绍：基于医疗保险的慢病管理模式

　　表3 美国慢病管理模式的梳理

　　(四)德国的慢病管理模式

　　1.基本概况

　　医疗服务体系：德国是社会医疗保险型的国家，其医疗卫生服务的提供以公共医疗卫生为主，具有高度监管和高度规范化的特征，同时也具有广泛的覆盖性，即所有的公民都可以免费享受。医疗服务体系的资金来源主要是雇主和雇员缴付的保费。

　　卫生服务提供情况：德国社区卫生服务的提供体系是个多元化的结构。公共卫生机构负责公共卫生、传染病预防和管理;门诊医疗主要由家庭医生负责提供;住院医疗由各类医院共同负责;妇幼卫生由家庭医生、医院和独立的医师协会共同负责。

　　卫生管理体制：政府部门是主要管理者，政府部门的主要职能是立法和制定医疗政策，但是整个体系的管理、运作和执行都是由疾病基金来操作。疾病基金作为医疗卫生服务的购买者具有相当的权力，通过与医院协会、医生协会和药厂协会签订服务购买合同来影响医疗卫生服务的效率和质量。所以国家对医疗卫生的干预大多为间接的，专业机构在医疗卫生管理体制中的扮演重要角色，整个管理体制的形成是从下至上的。

　　2.模式介绍：以立法规范为基础的慢病管理模式

　　表4 德国慢病管理模式的梳理

　　(五)芬兰的慢病管理模式

　　1.基本概况

　　医疗服务体系：芬兰社会福利和卫生保健系统是基于政府补贴的市政社会福利和卫生保健服务，除了公共部门外，许多私人企业和非政府机构也提供卫生服务。

　　卫生服务提供情况：地方政府负责组织提供社会福利和卫生保健服务，既能够独立地去组织提供服务，也可以与市政当局一起形成一个联合的地方市政;另外，当地政府能够将服务外包给其他地方市政、非政府组织或私人服务提供者。医院负责提供提供专业医疗保健服务，且医院提供的专业医疗保健服务不能在初级卫生保健中获取。私人卫生保健服务是作为公共卫生保健服务供应的补充。像企业、非政府组织和基金会这样的私人服务提供者，能够将其服务与市政当局合作直接卖给病人，但私人卫生保健提供者必须持有许可证。但是，自我雇佣的服务提供者和提供法定的职业卫生保健服务的雇佣者并不需要许可证。

　　卫生管理体制：国家福利与卫生监管机构(Valvira)负责监督国家社会福利与卫生保健服务的提供，也负责监督私人与公共社会福利与卫生保健机构，如保健中心、私人医生外科诊所、退休人员之家、医院和卫生保健人事部门等。同时，芬兰通过制定严格的法律法规来保证医疗设备、药品和血液制品的使用安全，并且对医药实施有效的监管。在整个管理体制的形成中政府占据主导地位，是一种自上而下的管理体制。

　　2.模式介绍：以社区为基础的慢病管理模式

　　表5 芬兰慢病管理模式的梳理

四、结语

　　通过观察、比较国内外的慢性病管理模式，我们不难发现，慢性病的防治需要多种政策的配合，如医保政策、政府财政政策等，需要多个部门的参与、多学科的协作。同时，为了保证慢病管理的推进、实现对相关主体的监管与约束，还需要从法律层面进行保障，由此才能扫除慢病管理推进中的大部分阻碍，促使防治工作顺利开展。国内的诸多研究，虽有可取之处，但是由于缺乏相关政策的配套支持以及体制、机制的阻碍，而无法实现普遍推行。

　　鉴于此，我们需认清：在慢性病综合防治体系尚未建全的情况下，盲目照搬任何一种既有的慢病管理模式都是不合理的，而应在充分了解我国慢性病流行的特点，客观评估我国卫生系统的功能现状，立足于广大人民群众尤其是慢性病患者的健康需求，学习借鉴国外的慢性病管理经验，并加以改造，实现“中国化”，在经过实践验证切实可行后，方可广泛推行。

　　作者：安徽医科大学杨金侠

　　原题：国内外慢病管理模式概览

　　来源：国家卫生健康委项目监管中心

　　编辑：医管